低密度脂蛋白越低越好嗎？ 認識血液裡的壞膽固醇

低密度脂蛋白（LDL）膽固醇是我們俗稱的壞膽固醇，過高的LDL膽固醇會明確的造成罹患動脈粥樣硬化性心血管疾病 atherosclerotic cardiovascular disease（ASCVD）的高風險。

 

「下修」壞膽固醇標準 LDL降至 70 mg/dL

醫學研究證實：證據顯示，動脈粥樣硬化過程始於兒童時期，並緩慢進展至成年期。這種病情往往會在未來導致冠心病等問題。若我們在早期就可以接受合適的降血脂治療，管控LDL膽固醇使水平下降的話，對未來避免ASCVD的發生會有明顯的效益。但是，依據一篇最近發表在台灣醫學期刊的論文“ 2022 Taiwan lipid guidelines for primary prevention”^[1]報導，即使已經是ASCVD的病人，在台灣也大約也只有54%的病人的LDL膽固醇水平被治療控制在100 mg/dL以下。

 

過去，國際醫學組織針對ASCVD 非常高風險的男女，建議LDL要管控在<70mg/dL；高風險的男女，LDL要管控在<100mg/dL；普通風險的男女，LDL要管控在<130mg/dL；低風險的男女，LDL要管控在<160mg/dL，但是這套建議最近被認為較保守。

 

LDL 是製造許多激素和細胞膜的關鍵成分。早期的研究曾引發擔憂過度降低LDL (例如<70mg/dL) 可能會干擾正常細胞的功能，尤其是在脂質濃度較高的器官中，例如大腦和生殖器官，特別有這種擔心。然而這些顧慮慢慢被消除，同時最近的研究也顯示，隨著 LDL 降低到這些目標以下，CVD 風險可能會繼續下降，這導致一些心臟病專家認為我們目前的指南可能不夠積極。

 

美國醫學會心臟病學雜誌(JAMA Cardiology) 上的一項統合分析顯示：將 LDL 降至 70 mg/dL 以下既安全又有效。^[2]平均而言，LDL 膽固醇每降低 39 mg/dL，CVD 風險就會降低 20%。換句話說，LDL 從 70 mg/dL 下降到 31 mg/dL ，心臟病發作或中風等 CVD 事件可以減少 20%。

 

台灣LDL風險分級與管控 

管控LDL的目標除了用藥治療的處理有標準的指南外，另有兩項重要的關鍵決策，一是如何決定CVD的風險分級? 另一是，如何決定LDL在不同風險分級下的管控標準?

 

最近一篇2022年發表在臨床醫學學術期刊的文章“Comparison of Current International Guidelines for the Management of Dyslipidemia”^[3]，文中分析數種被歐美醫學學會應用的10年心血管風險預測的方法；其中包括在台灣比較熟悉的 Framingham 10年心血管風險預測的計算。

 

但是，美國人的風險預測模型應用於華人身上有高估的現象。LDL管控的標準，各國則依其不同的需求有不同的設定。

 

台灣的血脂指南報告中，使用ASCVD的風險因子來定義風險分級；這些因子包括：   有高血壓 男性年齡大於45歲，女性年齡大於55歲或已停經 有早發性冠心病的家族史(男性年齡小於55歲、女性年齡小於65歲) 男/女性高密度脂蛋白HDL膽固醇<40/50mg/dL 有抽菸 有代謝症候群(表1)

 

風險分級的定義和LDL膽固醇的管控標準則見表2。

 

 

 

 

台灣設定的這些標準，雖然部分沒有強大的數據基礎做後盾提供實證依據，但標準都是不同領域的頂尖醫學專家討論後的共識；許多結果也和東亞國家(如：日韓)的標準有相似之處。大家共同的問題是，亞洲國家至今沒有可靠的CVD風險預測模型可用。

 

 

 

鄭光甫 首席顧問 醫學經歷：臺北醫學大學生物統計研究中心主任、公衛學系講座教授； 中國醫藥大學生物統計中心講座教授兼主任、健康照護學院院長、公衛學院院長；美國哈佛大學公衛學院客座教授

 

 

編輯來源和事實核查：

[1]2022 Taiwan lipid guidelines for primary prevention. 台灣醫學會雜誌 2022/05/17

[2]Long-term Safety and Efficacy of Achieving Very Low Levels of Low-Density Lipoprotein Cholesterol.JAMA Cardiology 2017/05

[3]Comparison of Current International Guidelines for the Management of Dyslipidemia. National Library of Medicine 2022/12/06